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La quinidine est un médicament antiarythmique utilisé chez les chevaux pour le traitement de la fibrillation auriculaire (FA), le type le plus courant d’arythmie cardiaque qui justifie une intervention médicale. La fibrillation auriculaire chez les chevaux survient lorsque les cavités supérieures du cœur (les oreillettes) battent de façon rapide et désordonnée, entraînant un rythme cardiaque irrégulier.
Classée comme un médicament antiarythmique de classe IA, la quinidine agit principalement en bloquant les canaux sodiques dans les cellules musculaires cardiaques. En ralentissant la conduction électrique à travers les oreillettes et en prolongeant la période réfractaire du tissu cardiaque, la quinidine peut interrompre les circuits électriques anormaux responsables de la fibrillation auriculaire.
Malgré son efficacité, la quinidine doit être utilisée avec prudence. Elle possède un indice thérapeutique relativement étroit, ce qui signifie que la marge entre les doses efficaces et toxiques peut être faible.
Les effets secondaires potentiels comprennent des troubles gastro-intestinaux, des coliques, un œdème nasal, une hypotension et le développement d’autres arythmies. En raison de ces risques, le traitement est généralement effectué sous étroite supervision vétérinaire, souvent en milieu hospitalier avec une surveillance électrocardiographique continue.
La quinidine demeure un traitement de référence contre la fibrillation auriculaire chez les chevaux, particulièrement chez les animaux de performance pour lesquels le rétablissement d’un rythme cardiaque normal est essentiel à la sécurité et à la fonction athlétique. Une sélection rigoureuse des cas, une surveillance attentive et un suivi approprié sont essentiels pour maximiser le succès tout en réduisant les complications au minimum.
Sulfate de quinidine pour les chevaux
La quinidine est un antiarythmique de classe I, également appelé bloqueur des canaux sodiques. Les vétérinaires utilisent ce médicament chez les chevaux pour traiter des arythmies cardiaques comme la fibrillation auriculaire et les tachyarythmies (rythme cardiaque très rapide).
La forme la plus courante de la quinidine est le sulfate de quinidine, mais certaines recherches appuient également l’utilisation du gluconate de quinidine comme autre option. [1]
La quinidine est un alcaloïde dérivé de l’écorce du quinquina et constitue le stéréoisomère dextrogyre de la quinine, un composé historiquement utilisé pour traiter le paludisme.
Sur le plan pharmacologique, la quinidine est classée comme un antiarythmique de classe IA selon le système de Vaughan-Williams. En plus de bloquer les canaux sodiques rapides, elle présente également une activité modérée de blocage des canaux potassiques, ce qui prolonge la repolarisation et augmente la période réfractaire effective du tissu cardiaque.
Chez les chevaux, la quinidine est principalement utilisée pour obtenir une cardioversion, c’est-à-dire le rétablissement d’un rythme sinusal normal à partir d’une fibrillation auriculaire.
Formes disponibles
Il n’existe actuellement aucune formulation étiquetée pour les équidés de quinidine. Les vétérinaires utilisent des formulations humaines de manière hors indication.
Les formes salines courantes comprennent :
- Sulfate de quinidine (le plus couramment utilisé chez les chevaux)
- Gluconate de quinidine (moins couramment utilisé)
En médecine humaine, la quinidine a historiquement été commercialisée sous des noms commerciaux tels que :
- Quinaglute®
- Cardioquin®
- Quinidex®
Plusieurs de ces produits ont été abandonnés ou sont rarement utilisés aujourd’hui en raison du développement de nouveaux médicaments antiarythmiques. Toutefois, des pharmacies de préparation magistrale ou des sources hospitalières peuvent encore fournir du sulfate de quinidine pour un usage vétérinaire.
Classe de médicament : Bloqueurs des canaux sodiques
La quinidine est un type de bloqueur des canaux sodiques, une classe de médicaments utilisée pour traiter les tachyarythmies. Ces médicaments agissent en ralentissant la conduction électrique dans le tissu cardiaque, empêchant les battements cardiaques de se produire en succession rapide.
D’autres bloqueurs des canaux sodiques utilisés chez les chevaux comprennent : [1]
- Procainamide
- Lidocaïne
- Phénytoïne
- Flécaïnide
- Propafénone
Chaque battement cardiaque dépend d’un signal électrique stable et coordonné provenant du nœud sino-auriculaire. Pour produire ce signal électrique, le cœur dépend des canaux sodiques qui permettent aux ions de s’échapper des cellules cardiaques. Le mouvement des ions sodium produit de l’électricité. [2]
Le blocage de ces canaux sodiques empêche les ions sodium de quitter les cellules, ce qui réduit le signal électrique.[2]
Mécanisme d’action
La quinidine est un bloqueur des canaux sodiques qui agit sur les canaux sodiques rapides du cœur. Ces canaux sont responsables de la dépolarisation, l’activité électrique qui déclenche la contraction musculaire. En obstruant ces canaux sodiques, le médicament allonge le temps de dépolarisation. [1]
Les cardiomyocytes (cellules musculaires cardiaques) ne peuvent produire qu’une seule contraction par événement de dépolarisation. En allongeant le temps que prend la dépolarisation, la vitesse de contraction musculaire ralentit et la fréquence cardiaque diminue.
La quinidine a également des effets sur les canaux potassiques et sur le système nerveux sympathique. L’activité additionnelle de ce médicament est la raison pour laquelle il s’agit d’un agent antiarythmique de classe Ia. [1]
La quinidine réduit l’activité des canaux potassiques, ce qui empêche les cardiomyocytes de se repolariser.
La repolarisation est une étape nécessaire du processus de contraction musculaire qui ramène le muscle à un état de repos, lui permettant de produire un autre battement cardiaque.
En bloquant l’activité des canaux potassiques, la quinidine ralentit le temps de repolarisation. Cela augmente la période réfractaire effective, soit le temps requis avant que le cœur puisse produire le battement cardiaque suivant. [3]
Ce médicament peut aussi stimuler le système nerveux sympathique. Le système nerveux sympathique est responsable de la réponse de « lutte ou fuite ». L’activation de ce système peut provoquer des effets secondaires pendant le traitement médicamenteux, comme la tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque). [4]
La tachycardie est un résultat indésirable lors du traitement de la fibrillation auriculaire, donc le traitement est habituellement arrêté ou ralenti si une tachycardie apparaît. [4]
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Utilisations chez les chevaux
La quinidine est principalement utilisée pour traiter la fibrillation auriculaire chez les chevaux, bien qu’elle puisse également aider à traiter d’autres arythmies cardiaques. [1]
La fibrillation auriculaire est l’arythmie la plus fréquente chez les chevaux de performance. [5] Elle se développe lorsque les oreillettes, grandes cavités situées au sommet du cœur, produisent des signaux électriques anormaux provoquant des contractions auriculaires rapides ou un « flutter ». [6]
La différence entre un rythme cardiaque normal et la fibrillation auriculaire peut être visualisée sur un électrocardiogramme (ECG), qui enregistre l’activité électrique du cœur.
Dans un ECG équin normal, les impulsions électriques suivent un schéma régulier et organisé. Chaque battement produit des ondes cohérentes représentant une dépolarisation coordonnée des oreillettes et des ventricules.
Illustration: Dr. Madison Ricard, DVM, PhD, DACVP, PAS
En revanche, la fibrillation auriculaire produit un schéma électrique chaotique. Les oreillettes se contractent rapidement et de manière irrégulière, entraînant une absence d’ondes P organisées et un rythme irrégulier à l’ECG.
Illustration: Dr. Madison Ricard, DVM, PhD, DACVP, PAS
Normalement, les oreillettes poussent le sang dans les ventricules (les cavités au bas du cœur) afin qu’il soit acheminé vers les poumons ou le reste du corps. Pendant la fibrillation auriculaire, les contractions des oreillettes sont inefficaces et peuvent ne pas acheminer suffisamment de sang vers les ventricules. [6]
Cela peut entraîner des signes cliniques tels que : [6]
- Baisse de performance
- Intolérance à l’exercice
- Difficulté respiratoire
- Enflure de la mâchoire inférieure et de l’abdomen
- Effondrement
- Mort subite
Facteurs de risque de fibrillation auriculaire
Les chevaux sont prédisposés à la fibrillation auriculaire par rapport aux autres espèces en raison de la grande taille de leur cœur. Ils présentent aussi naturellement une activité parasympathique élevée, soit la composante « repos et digestion » du système nerveux. [6]
L’activation de ce système peut les prédisposer aux arythmies de réentrée, où l’activité électrique à l’intérieur d’un cardiomyocyte ne s’arrête jamais complètement, ce qui crée un système en boucle avec une réactivation constante de la même cellule. [6]
Cela entraîne des contractions auriculaires chaque fois que l’électricité boucle, produisant une cellule qui palpite ou fibrille.
D’autres facteurs de risque équins de développer une fibrillation auriculaire comprennent : [6]
- Faible taux de potassium sanguin
- Médicaments anesthésiques
- Infections
- Faible nombre de globules rouges (anémie)
- Faible taux d’oxygène sanguin (hypoxie)
- Coliques
- Lésions cardiaques préexistantes ou anomalies
Voies d’administration
Seul un vétérinaire peut administrer de la quinidine à un cheval, et le traitement a généralement lieu dans un hôpital où le cheval peut être étroitement surveillé après l’administration.
Le sulfate de quinidine est administré par voie orale au moyen d’une sonde nasogastrique (une sonde passée par le nez du cheval jusque dans son estomac). [4] La quinidine ne doit pas être placée directement dans la bouche ni administrée dans la nourriture, car il s’agit d’une substance irritante. [3]
En général, le schéma posologique consiste à administrer la quinidine toutes les 2 heures, avec un maximum de 4 doses. [4] L’administration se poursuit habituellement jusqu’à ce qu’une cardioversion (retour à un rythme cardiaque normal) se produise ou jusqu’à l’apparition de signes de toxicose à la quinidine. [4]
Pendant tout le traitement, le rythme cardiaque du cheval est surveillé en continu au moyen de l’électrocardiographie (ECG), et les paramètres vitaux comme la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la pression artérielle sont étroitement observés.
Comme la dose requise pour obtenir une cardioversion et la dose qui provoque une toxicose peuvent être très semblables, une surveillance attentive est nécessaire pendant tout le processus de traitement.
Cette surveillance intensive explique pourquoi l’administration de quinidine est généralement effectuée dans une clinique, où une intervention vétérinaire immédiate et des soins de soutien sont disponibles en cas de complications.
Entreposage
La quinidine est conservée à température ambiante et elle est sensible à l’exposition à la lumière. Par conséquent, tous les produits de quinidine doivent être gardés dans des contenants opaques et fermés. [3]
Après une exposition à la lumière, les sels foncent et le produit prend une teinte brune. Seules les solutions incolores doivent être utilisées pour le traitement. [3]
Mises en garde et précautions
La quinidine doit être administrée avec prudence chez les chevaux en raison de son faible indice thérapeutique et de son potentiel d’effets secondaires et de complications graves.
Le traitement ne doit être effectué que sous étroite supervision vétérinaire, idéalement dans un milieu hospitalier avec surveillance continue par ECG et évaluation fréquente de la fréquence cardiaque, du rythme, de la pression artérielle et de la fonction gastro-intestinale.
Surveillance
Le traitement à la quinidine chez les chevaux nécessite une surveillance continue, car plusieurs réactions indésirables peuvent se développer lors de l’utilisation de ce médicament. [3]
Pendant le traitement, le cheval doit être maintenu dans un environnement calme, avec un minimum de stimulation. [4] De plus, un ECG doit être placé sur le cheval et surveillé pour : [3]
- Fréquences cardiaques supérieures à 80 bpm
- Complexes ventriculaires anormaux
- Difficulté à respirer
- Signes de colique
- Diarrhée
- Mouvements non coordonnés (ataxie)
Effets secondaires
Le traitement à la quinidine peut entraîner une perte d’appétit et une léthargie comme effets secondaires mineurs. [3]
D’autres effets secondaires potentiels de la quinidine chez les chevaux comprennent : [3]
- Tachycardie (battements cardiaques rapides)
- Autres arythmies cardiaques
- Effondrement
- Mort subite
Une surveillance attentive est essentielle pour prévenir les complications pendant le traitement. Chez de nombreux patients, la quinidine est administrée jusqu’à ce que des signes de toxicité apparaissent ou que la fibrillation auriculaire du cheval se résolve.
Les vétérinaires suivent ce protocole posologique parce que l’indice thérapeutique, soit la concentration de médicament nécessaire pour traiter efficacement la fibrillation auriculaire, est très proche de la dose toxique. Les signes de toxicité ne sont pas considérés comme une réaction indésirable, car ils sont des conséquences connues de l’administration du médicament à fortes doses.
Les signes de toxicose à la quinidine chez les chevaux comprennent : [3]
- Gonflement de la muqueuse à l’intérieur des narines
- Difficulté à respirer
- Mouvements non coordonnés (ataxie)
- Diarrhée
- Coliques
- Fourbure
- Urticaire (hives)
- Effondrement
L’apparition de ces signes cliniques incite l’équipe vétérinaire à cesser l’administration du médicament. Chez les chevaux présentant des réactions allergiques, comme le gonflement de la muqueuse nasale et l’urticaire, des corticostéroïdes peuvent être nécessaires pour aider à réduire la réponse immunitaire. [3]
Dans les cas graves d’obstruction respiratoire, la mise en place d’une trachéostomie (ouverture temporaire dans la trachée) ou d’un tube endotrachéal (tube passant par la narine jusqu’à la trachée) peut être nécessaire pour aider le cheval à respirer. [3]
Toxicité aiguë (surdosage)
La quinidine est administrée uniquement sous supervision vétérinaire directe, car l’indice thérapeutique est très étroit. L’équipe vétérinaire surveille étroitement le cheval pour détecter les signes de toxicose au fur et à mesure du traitement. Le traitement dure généralement entre 6 et 8 heures, avec des doses répétées de quinidine toutes les 2 heures. [3]
Les premiers signes de surdosage sont généralement détectables uniquement à l’ECG et comprennent des changements comme une tachycardie ou des tracés anormaux. Ces signes se développent en raison des effets cardiaques du médicament et sont des résultats connus du traitement à la quinidine. Dans certains cas, d’autres médicaments, comme la digoxine, peuvent être utilisés pour atténuer ces effets, permettant ainsi de poursuivre le traitement. [3]
Si des signes plus graves de toxicose (empoisonnement) apparaissent, l’équipe vétérinaire interrompt immédiatement le traitement. Si la fibrillation auriculaire persiste, le vétérinaire peut recommander un deuxième protocole de quinidine ou des options de traitement alternatives comme la cardioversion électrique transveineuse (TVEC). [3]
Certains chevaux développent des réactions allergiques à la quinidine et présentent des signes comme une difficulté à respirer, un gonflement de la muqueuse dans les voies respiratoires et de l’urticaire. Si ces symptômes apparaissent, le traitement est arrêté et une méthode de traitement alternative pour la fibrillation auriculaire est planifiée. [3]
Contre-indications
Les contre-indications désignent des situations où un médicament doit être évité ou utilisé uniquement avec prudence.
La quinidine présente plusieurs contre-indications chez les chevaux, notamment : [3]
- Réactions allergiques antérieures au médicament
- Myasthénie grave
- Arythmies affectant la conduction à travers les ventricules ou le nœud auriculo-ventriculaire
- Faible taux de potassium sanguin
- Déséquilibres acido-basiques
- Faible taux d’oxygène sanguin
- Maladie hépatique ou rénale
- Insuffisance cardiaque congestive
L’existence de ces contre-indications souligne l’importance d’un suivi vétérinaire pour les chevaux traités à la quinidine. Sans disposer du contexte médical complet de l’état d’un cheval, l’administration de quinidine peut entraîner des complications graves.
Interactions médicamenteuses
La quinidine présente plusieurs interactions médicamenteuses potentielles identifiées à partir de rapports antérieurs et de conflits physiologiques théoriques. Ses interactions avec d’autres médicaments affectant le système cardiovasculaire sont les plus importantes, car elles peuvent augmenter le risque de lésions cardiaques, d’arythmies ou d’autres anomalies électriques.
Les médicaments pouvant augmenter le risque de lésions cardiaques, d’arythmies ou d’autres anomalies électriques lorsqu’ils sont utilisés avec la quinidine comprennent : [3]
- Amiodarone
- Antifongiques azolés
- Cisapride
- Hydroxyzine
- Antibiotiques fluoroquinolones
- Lidocaïne
- Antibiotiques macrolides
- Mexilétine
- Méthadone
- Métronidazole
- Ondansétron
- Phénothiazines
- Procaïnamide
- Sotalol
- Trazodone
- Antidépresseurs tricycliques
La quinidine peut augmenter les concentrations ou les effets de ces médicaments lorsqu’elle est administrée en concomitance : [3]
- Colchicine
- Digoxine
- Doxorubicine
- Morphine
- Agents bloquants neuromusculaires
- Antidépresseurs tricycliques
- Vincristine
Les médicaments réduisant l’absorption et l’élimination (métabolisme et excrétion) de la quinidine comprennent : [3]
- Acétazolamide
- Antiacides
- Dexaméthasone
- Diltiazem
- Phénobarbital
- Primidone
- Rifampine
- Alcalinisants urinaires
- Vérapamil
D’autres interactions possibles comprennent : [3]
- Anticholinestérases : Peuvent être antagonisées par la quinidine, réduisant leur efficacité
- Antihypertenseurs : Peuvent augmenter le risque d’hypotension
- Cimétidine : Peut augmenter la concentration ou l’effet de la quinidine lorsqu’elle est administrée en concomitance
- Acidifiants urinaires : Peuvent augmenter l’élimination de la quinidine
- Warfarine : Peut augmenter le risque de troubles hémorragiques
Statut réglementaire et considérations juridiques
Il n’existe actuellement aucune formulation approuvée pour les chevaux de quinidine. [3] Les vétérinaires utilisent des formulations humaines de manière non conforme à l’étiquette. Cela signifie que les compagnies pharmaceutiques ne peuvent pas garantir l’innocuité et l’efficacité du produit chez les chevaux et qu’elles sont peu susceptibles de garantir le produit en cas de réactions indésirables.
L’utilisation hors indication est permise en vertu de la réglementation sur la prescription vétérinaire lorsqu’aucune solution de rechange approuvée pour les chevaux n’est disponible. Dans ces cas, les vétérinaires s’appuient sur les recherches publiées, l’expérience clinique et les protocoles de traitement établis pour déterminer la posologie appropriée et la surveillance requise.
La quinidine est utilisée depuis des décennies en médecine équine pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire, et ses risques et bienfaits sont bien documentés dans la littérature vétérinaire.
Si votre vétérinaire recommande la quinidine, il est approprié de poser des questions sur les bienfaits attendus, les risques potentiels, le plan de surveillance et les autres options de traitement.
Comme ce médicament exige une supervision intensive et comporte un risque d’effets secondaires graves, les décisions de traitement sont prises au cas par cas, en tenant compte de l’état de santé général du cheval, des objectifs de performance et de la probabilité d’une cardioversion réussie.
Statut en compétition
Le traitement à la quinidine est réglementé par la plupart des organismes de compétition, y compris la Fédération Équestre Internationale (FEI), qui régit les disciplines internationales telles que le dressage, le saut d’obstacles, le concours complet, l’endurance, l’attelage, la voltige et le para-sport équestre. [7]
En vertu des règles de la FEI, les substances sont classées soit comme interdites, soit comme médicaments contrôlés. La quinidine est considérée comme un médicament contrôlé, ce qui signifie qu’il s’agit d’un médicament thérapeutique permis hors compétition, mais interdit en compétition à moins d’être déclaré correctement. Cependant, aucun temps de détection officiel n’est indiqué pour ce médicament.
La demi-vie sérique de la quinidine est d’environ 8,1 heures chez les chevaux. [7] La « demi-vie » est le temps nécessaire pour que les concentrations du médicament soient réduites de moitié. Il faut généralement 4 à 5 demi-vies pour qu’un médicament soit en dessous des limites détectables.
Travaillez avec votre vétérinaire afin de déterminer le temps nécessaire pour que votre cheval puisse reprendre la compétition après un traitement à la quinidine. Vérifiez toujours les règlements de votre discipline avant de commencer un nouveau médicament pour votre cheval.
Questions fréquemment posées
Voici quelques questions fréquemment posées sur l’utilisation de la quinidine chez les chevaux :
Le traitement à la quinidine chez les chevaux est utilisé pour corriger la fibrillation auriculaire en rétablissant un rythme cardiaque normal. La fibrillation auriculaire perturbe les battements cardiaques coordonnés, ce qui peut affecter la performance et la sécurité. Le rétablissement du rythme sinusal aide à améliorer la tolérance à l’exercice et à réduire les risques liés à une fonction cardiaque irrégulière, en particulier chez les chevaux actifs ou athlétiques.
La quinidine agit chez les chevaux en ralentissant les signaux électriques anormaux dans le cœur afin de stabiliser le rythme. En tant que bloqueur des canaux sodiques, elle réduit l’activité erratique dans les oreillettes et aide à interrompre la fibrillation. Cela permet au système électrique du cœur de se réinitialiser vers un schéma de battement plus coordonné et efficace au fil du temps.
L’administration de la quinidine chez les chevaux implique généralement une dose orale administrée par sonde nasogastrique à intervalles réguliers. Les équipes vétérinaires surveillent étroitement les chevaux pendant le traitement à l’aide d’un ECG et d’examens répétés. Un environnement hospitalier contrôlé permet une observation attentive, puisque des ajustements de dose et la détection précoce des complications sont importants pour une utilisation sécuritaire.
Les effets secondaires de la quinidine chez les chevaux peuvent inclure des troubles digestifs, des changements cardiovasculaires et des signes comportementaux. Des coliques, de la diarrhée, un gonflement nasal, une dépression et une pression artérielle basse sont signalés, ainsi qu’un risque de nouvelles arythmies. Une surveillance attentive aide à identifier les premiers signes de toxicité, puisque le médicament possède une marge de sécurité étroite.
Le succès du traitement à la quinidine chez les chevaux dépend du moment de l’intervention et de la santé cardiaque sous-jacente. Les chevaux présentant une fibrillation auriculaire récente et aucune maladie structurelle ont tendance à répondre de façon plus fiable. Certains cas ne reviennent pas à un rythme normal, et une récidive peut survenir même après un succès initial, nécessitant une gestion continue.
Les traitements alternatifs à la quinidine chez les chevaux incluent la cardioversion électrique transveineuse pour rétablir un rythme normal. Cette procédure est souvent utilisée lorsque la thérapie médicamenteuse est inefficace ou mal tolérée. Le choix du traitement dépend de l’état du cheval, de ses antécédents et de sa réponse aux thérapies précédentes, avec une orientation vétérinaire qui guide l’approche.
Une surveillance étroite pendant le traitement à la quinidine chez les chevaux aide à gérer sa marge thérapeutique étroite et à détecter les complications tôt. Des changements du rythme cardiaque, de la pression artérielle et du comportement peuvent apparaître pendant l’administration. Un suivi ECG continu et des examens réguliers permettent aux vétérinaires d’ajuster rapidement le traitement et de réduire le risque d’effets indésirables graves.
Une récidive de la fibrillation auriculaire après un traitement à la quinidine chez les chevaux peut survenir, même après un retour réussi à un rythme normal. Des facteurs comme la durée de l’arythmie et les changements cardiaques sous-jacents influencent les résultats à long terme. Une surveillance continue et des soins de suivi aident à détecter une récidive tôt et à orienter la gestion supplémentaire si nécessaire.
Résumé
La quinidine est un médicament antiarythmique utilisé en médecine humaine, couramment administré chez les chevaux pour le traitement de la fibrillation auriculaire, afin de rétablir un rythme cardiaque normal.
- La quinidine est principalement utilisée pour ramener les chevaux atteints de fibrillation auriculaire à un rythme sinusal normal
- Elle agit en bloquant les canaux sodiques et en ralentissant l’activité électrique anormale dans le cœur
- Le traitement est généralement effectué en milieu hospitalier avec une surveillance ECG continue
- La quinidine possède un index thérapeutique étroit et peut provoquer des effets secondaires gastro-intestinaux, cardiovasculaires ou liés au rythme
Références
- Redpath. A. and Bowen. M. Cardiac Therapeutics in Horses. Veterinary Clinics: Equine Practice. Elsevier. 2019.
- Equine Pharmacology. 1st ed. John Wiley & Sons, Ltd. 2014.
- Quinidine. Plumb’s Veterinary Drugs. 2022.
- Sleeper. M. M. Equine Cardiovascular Therapeutics. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice. 2017.
- Decloedt. A. et al. Atrial Fibrillation in Horses Part 2: Diagnosis, Treatment and Prognosis. The Veterinary Journal. 2021.
- Reed. S. M. et al. Equine Internal Medicine. 3rd ed. Saunders Elsevier, St. Louis, Mo. 2010.
- 2026 Prohibited Substances List. FEI. 2026.
