Points essentiels
  • Les saignements pulmonaires induits par l’exercice touchent de nombreux athlètes équins et apparaissent souvent après un effort intense
  • Le furosémide réduit les saignements en abaissant la pression artérielle et en limitant le stress sur les vaisseaux pulmonaires fragiles
  • Les effets diurétiques peuvent entraîner une déshydratation et une perte d’électrolytes qui influencent la récupération après l’exercice
  • Les débats en course portent sur la question de savoir si Lasix soutient le bien-être des chevaux ou procure un avantage concurrentiel
  • Les chevaux qui courent sans Lasix peuvent bénéficier de bandes nasales, d’un soutien en oméga-3 et de choix d’entraînement réfléchis

Le Lasix (furosémide) est un médicament couramment utilisé pour prévenir les saignements pulmonaires chez les chevaux atteints d’hémorragie pulmonaire induite par l’effort (HPIE).

Ce problème de saignement est fréquent chez les chevaux de course après des périodes d’exercice de haute intensité. Les vétérinaires recommandent souvent un traitement au Lasix les jours de course pour réduire le risque de saignement. En Amérique du Nord, ce médicament est utilisé chez 74,2 % des chevaux de course. [28]

Les chevaux prenant du Lasix ont des temps de course plus rapides et gagnent plus d’argent au cours de leur carrière que les chevaux qui ne prennent pas ce médicament. [28] Toutefois, l’usage généralisé du Lasix dans l’industrie des courses suscite la controverse.

Bien que la recherche montre que le furosémide est un traitement efficace pour les chevaux souffrant de saignements pulmonaires, certains estiment qu’il devrait être interdit en tant qu’agent d’amélioration des performances. Ce médicament est aussi un diurétique puissant comportant un risque d’effets secondaires s’il n’est pas utilisé correctement.

Le présent article passera en revue comment fonctionne le Lasix en cas de HPIE ainsi que dans le cadre de la récupération post-course chez les chevaux. Il traitera de plus des effets secondaires du furosémide et des options alternatives pour la prise en charge des chevaux atteints d’HPIE.

Hémorragie pulmonaire induite par l’effort

Les chevaux qui développent des saignements de nez (épistaxis) après un exercice intense peuvent souffrir d’hémorragie pulmonaire induite par l’effort. En anglais, les entraîneurs de chevaux de course appellent ces chevaux des « saigneurs » (bleeders) depuis des siècles.

Les endoscopes modernes à fibre optique ont finalement permis aux vétérinaires de visualiser la source de l’hémorragie interne dans la trachée du cheval. [1] Aujourd’hui, les praticiens reconnaissent l’HPIE comme une problématique de bien-être importante pour les athlètes équins.

Les saignements pulmonaires

L’HPIE est une hémorragie des capillaires pulmonaires dans les poumons du cheval, entraînant la présence de sang dans les alvéoles et les voies respiratoires. Cette pathologie survient lors d’exercices intenses et est courante chez les chevaux de concours complet, de baril et de course. [2]

Les recherches suggèrent que presque tous les chevaux de course souffrent de HPIE à un moment donné de leur carrière. Des études examinant les voies respiratoires des chevaux de course font état de sang dans la trachée de 65 % à 95 % d’entre eux. [3]

Cependant, seulement 5 % des chevaux souffrant de saignements pulmonaires montrent des signes extérieurs de perte de sang. [2] Pour cette raison, l’hémorragie pulmonaire induite par l’effort est probablement sous-diagnostiquée parmi les chevaux de course.

Échelle de gradation de l’HPIE

Les vétérinaires évaluent la gravité des cas d’HPIE sur une échelle de 1 à 4. [4]

Grade 0 : Pas de sang visible

Grade 1 : Petites taches ou courts filets de sang visibles dans la trachée

Grade 2 : Plusieurs courts filets de sang ou un long filet de sang visibles

Grade 3 : Plusieurs filets de sang couvrant plus d’un tiers de la trachée visibles

Grade 4 : Plusieurs filets de sang couvrant plus de 90 % de la trachée visibles, saignements de nez

Pourquoi les chevaux saignent-ils pendant l’exercice?

L’oxygène passe de l’air dans les poumons du cheval vers le sang via les capillaires pulmonaires dans les alvéoles. Les parois fragiles de ces vaisseaux sanguins sont constituées d’une seule couche cellulaire pour permettre les échanges gazeux. [5]

L’exercice intense épuise rapidement l’oxygène dans les muscles et les organes du cheval. Le rythme cardiaque augmente pour faire circuler davantage de sang oxygéné, augmentant la pression sanguine dans les capillaires. [6]

Le cheval doit également respirer plus d’air pour répondre aux besoins en oxygène, ce qui augmente le volume courant. Le volume courant élevé et l’augmentation du débit cardiaque peuvent provoquer des déchirures microscopiques dans les capillaires pulmonaires, compromettant la barrière alvéolo-capillaire. [5]

Profitez de 10 $ de rabais

Quelle est votre priorite numero un pour la sante de votre cheval?

* Limite d'une par client

Impact de l’HPIE sur le bien-être des chevaux

Le corps du cheval peut absorber une perte de sang mineure dans les espaces pulmonaires sans que cela n’affecte négativement l’oxygénation des tissus. Bien que la plupart des chevaux de performance subissent un certain degré d’HPIE, la majorité ne souffrira d’aucun effet néfaste. [2]

Une étude réalisée en Australie, portant sur 744 Pur-sang n’a trouvé aucune association entre les grades 1 à 3 de l’HPIE et les performances. Cependant, les chevaux atteints d’HPIE de grade 4 avaient des carrières de course raccourcies. [7]

Certaines recherches suggèrent que l’HPIE est progressive. Bien qu’il est possible qu’une perte de sang mineure n’affecte immédiatement la santé équine, un traumatisme répétitif peut produire des tissus cicatriciels entraînant des lésions pulmonaires permanentes. [2]

Il existe un lien possible entre l’HPIE et les décès soudains lors des courses. Cependant, certains chercheurs se demandent si une autre cause principale de décès, telle qu’un arrêt cardiaque, était présente dans ces cas. [8]

Lasix pour les chevaux

Le Lasix est un nom de marque pour le furosémide. Ce médicament est un diurétique de l’anse à action rapide administré par voie orale ou par injection aux chevaux avant l’exercice. [9]

Le furosémide diminue la teneur en liquide dans le corps du cheval en augmentant la production d’urine. Cela réduit la pression sanguine et diminue l’hémorragie pulmonaire. [9]

Les recherches soutiennent que le furosémide est un traitement efficace pour réduire la gravité de l’HPIE chez les chevaux. Dans plus de 60 % des cas, le traitement au furosémide améliore les symptômes d’au moins un grade sur l’échelle de l’HPIE. [10]

Traitement de l’HPIE avec le furosémide

Les vétérinaires administrent le furosémide 4 heures avant l’effort prévu. La dose recommandée varie en fonction du poids corporel et des antécédents médicaux du cheval.

Les doses orales typiques sont d’environ 0,5 mg/lb de poids corporel (1,0 mg/kg). Cela équivaut à 500 mg pour un cheval de 1100 lb (500 kg).

Suite à l’administration du médicament, les entraîneurs ne donnent généralement plus accès à l’eau au cheval jusqu’à ce que l’événement ait eu lieu. [1]

Avant les récentes modifications apportées aux directives de l’industrie, les entraîneurs de chevaux de course utilisaient le Lasix de manière préventive chez près de 90 % de tous les chevaux de course aux États-Unis. [1]

Comment fonctionne le furosémide chez les chevaux?

Le furosémide diminue l’absorption de sodium dans les reins, ce qui amène le cheval à excréter davantage d’urine. Ce médicament interfère également avec le transport du calcium et du magnésium. [9]

Les chevaux traités au Lasix éliminent 40 à 50 fois plus de sodium et de chlorure dans leur urine au cours des quatre heures suivant l’administration du médicament par rapport au cheval moyen. De plus, les chevaux éliminent plus de calcium dans leur urine jusqu’à 72 heures après le traitement. [9]

La perte excessive d’eau due à l’augmentation de la miction affecte le poids corporel. Dans une étude, les chevaux traités avec 150 mg de furosémide ont perdu 28 livres (12,7 kg) en 4 heures. [11]

L’eau constitue 65 à 75 % du volume sanguin de votre cheval. Lorsque le cheval excrète plus d’eau par l’urine, la réduction du volume sanguin total diminue la pression sanguine du cheval. [9]

Une pression sanguine élevée dans les capillaires pulmonaires est une cause directe de l’HPIE. La diminution de la pression sanguine est un moyen efficace de limiter la gravité des saignements pulmonaires. [1]

Effets secondaires du furosémide

La perte d’eau extrême causée par ce diurétique peut augmenter le risque de déshydratation et d’autres conséquences négatives associées à une mauvaise hydratation. [12]

Bien que la plupart des entraîneurs offrent un libre accès à l’eau après l’exercice, des études montrent que les chevaux n’augmentent pas leur consommation d’eau pendant 20 heures. Les chevaux traités au furosémide ne retrouvent pas des niveaux d’hydratation normaux avant au moins 24 heures. [13]

La déshydratation de 1,5 à 2,5 % observée dans certaines études portant sur le furosémide est suffisante pour déstabiliser l’équilibre hydrique dans le corps du cheval. La perte de liquide dans le tractus intestinal est associée à un risque accru de coliques. [14]

Certaines études suggèrent que le furosémide diminue l’absorption du calcium, mais les recherches existantes sont peu concluantes quant à savoir si une administration à long terme peut affecter la santé osseuse. [15]

De nombreuses études montrent que le furosémide diminue les concentrations plasmatiques de potassium et d’autres électrolytes pendant au moins 8 heures après l’administration. [16]

Le potassium joue un rôle dans la transmission des signaux électriques vers les muscles et le cœur. Dans de rares cas, le Lasix peut contribuer à des rythmes cardiaques anormaux. [17]

Mon cheval a-t-il besoin de Lasix?

Consultez votre vétérinaire pour déterminer si le furosémide est recommandé pour votre cheval. Votre vétérinaire peut diagnostiquer l’HPIE avec une endoscopie ou un lavage broncho-alvéolaire (BAL). [2]

Votre cheval n’a pas besoin de saigner de façon visible pour être un candidat pour le Lasix. D’autres signes d’HPIE incluent la toux après l’exercice ainsi qu’une récupération plus lente.

Les chevaux atteints d’HPIE mettent généralement plus de 60 secondes pour retrouver des taux de respiration normaux après l’exercice. [2] De mauvaises performances représentent un autre indicateur précoce d’HPIE.

Un bon conditionnement est essentiel pour la santé cardiovasculaire. La réduction de la poussière et des allergènes dans l’environnement de votre cheval soutiendra également la fonction respiratoire. [2]

Gestion des chevaux sous furosémide

Si votre cheval est traité avec du Lasix, encouragez-le à boire de l’eau après la compétition ou le concours pour éviter la déshydratation. Ne donnez jamais de Lasix à un cheval déshydraté. [18]

Le minéral sodium joue un rôle dans la régulation de la soif. Assurez-vous que votre cheval reçoit suffisamment de sel dans son alimentation pour favoriser l’hydratation.

L’utilisation du diurétique Lasix entraîne également l’excrétion de minéraux électrolytiques via l’urine. Ces minéraux doivent être remplacés par un supplément d’électrolytes pour maintenir l’équilibre électrolytique et encourager la consommation d’eau. [16]

Le produit Performance XL Electrolytes de Mad Barn est un supplément équilibré d’électrolytes scientifiquement conçu pour remplacer les minéraux perdus par la sueur, le stress thermique dû à la chaleur ou la miction excessive due au Lasix.

Performance XL: Electrolytes est un supplément appétissant qui fournit du sodium, du potassium, du calcium et du magnésium, ainsi que de la vitamine E pour favoriser la récupération après l’exercice.

Performance XL: Electrolytes Supplément équin - Mad Barn
Performance XL: Electrolytes
(221)
Magasiner
  • Formulé scientifiquement
  • équilibre optimal des électrolytes
  • Favorise la performance à l'effort
  • Favoriser la récupération à l'effort

La controverse concernant le Lasix dans les courses de chevaux

Le Lasix est utilisé comme médicament le jour des courses sur presque toutes les pistes en Amérique du Nord et ce, depuis très longtemps. [1] Cependant, un débat récent remet en question l’innocuité et l’adéquation du furosémide pour les chevaux de course. [2]

Des enquêtes récentes sur les effets du furosémide sur les chevaux de course ont été lancées suite à une augmentation soudaine des décès de chevaux à l’hippodrome de Santa Anita. [19]

Au cours des trois premiers mois de 2019, vingt-deux chevaux sont morts à Santa Anita. Dix-neuf de ces chevaux utilisaient du Lasix, et les trois autres n’avaient pas de dossiers médicaux car ils n’avaient pas couru. [19]

En fin de compte, une enquête n’a pas pu établir de lien direct entre ces décès et le furosémide. D’autres circonstances, comme des conditions de piste exceptionnellement humides, peuvent avoir contribué à l’augmentation des accidents de course à Santa Anita. [19]

Cependant, une étude a révélé que les Pur-sang de course traités avec du furosémide le jour de la course avaient 62 % plus de chances de mourir subitement. [20]

Les chercheurs ont émis l’hypothèse que le furosémide pourrait provoquer une mort subite chez les chevaux en raison d’une arythmie mortelle. Des recherches chez les humains suggèrent que les déséquilibres électrolytiques induits par les diurétiques augmentent le risque de cette affection. [21]

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les risques pour la santé du furosémide chez les chevaux de course. [20]

Le Lasix améliore-t-il les performances chez les chevaux de course?

La controverse entoure également le Lasix en tant que potentiel médicament améliorant les performances dans l’industrie des courses. [22]

Certains acteurs du milieu affirment que la perte de poids associée à ce diurétique améliore les performances et crée un avantage injuste le jour de la course.

Les chevaux plus légers mettent plus de temps à se fatiguer, et des recherches montrent que les chevaux traités avec du furosémide dépensent moins d’énergie en plus d’accumuler moins d’acide lactique après une course. [22]

Les records de course montrent également que les chevaux sous Lasix sont plus susceptibles de gagner ou de terminer dans les trois premiers rangs d’une course que les chevaux qui ne prennent pas de Lasix. Le Lasix améliore aussi les temps de course de 6 furlongs d’une différence approximative de 3 à 5,5 longueurs. [28]

Bien que les chevaux sujets aux saignements pulmonaires performent mieux sous Lasix, de nombreux vétérinaires estiment que ce médicament est essentiel à leur bien-être. [1]

Interdictions de Lasix dans les courses de chevaux

Le furosémide ne figure pas sur la liste des substances interdites pour les chevaux de performance participant à des événements sanctionnés par l’USEF. Les directives de l’USEF sur les médicaments et les drogues recommandent en fait l’utilisation de furosémide pour encourager la miction lors de la collecte d’échantillons pour les tests de dépistage.

Cependant, il existe des interdictions d’utiliser le Lasix dans de nombreux pays, incluant le Royaume-Uni, le Japon et l’Allemagne. [23] De plus, après des décennies d’utilisation répandue du furosémide aux États-Unis, une législation récente en matière de lutte antidopage pousse l’industrie des courses de chevaux à s’en éloigner. [24]

Deux divisions de courses aux États-Unis ont commencé à éliminer progressivement l’utilisation de Lasix. Malgré les inquiétudes initiales, les interdictions relatives au Lasix n’ont pas eu d’impact significatif sur la fréquence des hémorragies pulmonaires induites par l’effort chez les chevaux impliqués. [24]

Les dossiers du Jockey Club montrent que le pourcentage de départs sous Lasix dans les courses classées aux États-Unis est passé de 98 % en 2018 à 11 % en 2021. Le nombre de chevaux ne terminant pas les courses a également diminué, passant de 0,52 % en 2018 à 0,29 % en 2021. [24]

Toutefois, ces chiffres ne reflètent pas les effets potentiels à long terme des hémorragies pulmonaires répétitives chez les chevaux. De plus, l’AAEP soutient toujours l’utilisation du furosémide le jour de la course pour contrôler l’HPIE.

Alternatives au Lasix

Le furosémide demeure le traitement le plus efficace contre l’hémorragie pulmonaire induite par l’effort chez les chevaux. Les propriétaires de chevaux devraient consulter leur vétérinaire pour déterminer si les avantages l’emportent sur les risques potentiels pour leurs chevaux. [1]

Si votre cheval participe à une course ou un concours dans un secteur qui n’autorise pas le furosémide, d’autres options de gestion peuvent aider à réduire le risque d’HPIE.

Bandelettes nasales

Les bandelettes nasales ou dilatateurs nasaux sont un outil de gestion populaire pour les chevaux souffrant d’HPIE. Ces bandelettes adhésives utilisent un matériau rigide appliqué juste en dessous de l’os nasal pour dilater les narines.

Les bandelettes nasales augmentent le flux d’air vers les poumons de votre cheval pendant l’exercice en ouvrant les tissus mous des voies respiratoires supérieures. Des études montrent que les bandelettes nasales permettent aux chevaux de respirer à fond avec moins d’effort, ce qui pourrait réduire la pression sur les capillaires pulmonaires. [25]

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner l’efficacité des bandelettes nasales sur les hémorragies pulmonaires, car les études existantes ont des résultats mitigés. [26]

Sérum équin concentré

Également appelé Serumane, le sérum équin concentré contient des immunoglobulines concentrées et des protéines sériques prélevées sur des donneurs de sang équins. [27]

Des recherches suggèrent que ce sérum a des effets immunomodulateurs et anti-inflammatoires sur les maladies respiratoires, ce qui pourrait être bénéfique pour les chevaux qui souffrent de saignements pulmonaires. Dans une étude, un traitement avec du sérum équin concentré a entraîné une diminution de 53 % des globules rouges trouvés dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire. [27]

Bien que les recherches sur le sérum équin concentré soient prometteuses, ce traitement est relativement coûteux et peut ne pas être accessible pour la plupart des propriétaires de chevaux.

Acides gras oméga-3

Les suppléments contenant des acides gras oméga-3 peuvent également aider les chevaux souffrant d’HPIE en régulant l’inflammation des voies respiratoires.

Des recherches suggèrent que les oméga-3 EPA et DHA aident à préserver la fluidité de la membrane des globules rouges pendant l’exercice, ce qui soutient la fonction pulmonaire. [27] Une étude a rapporté une réduction des saignements chez 10 Pur-sang atteints d’HPIE après 83 à 145 jours de supplémentation en DHA et EPA. [27]

L’huile w-3 de Mad Barn est un supplément de matières grasses qui fournit 1500 mg de DHA par portion. Un apport de w-3 soutient une régulation saine de l’inflammation dans tout le corps du cheval.

w-3 Oil Supplément équin - Mad Barn
w-3 Oil
(1194)
Magasiner
  • Favorise le confort des joints
  • Aide à combattre l'inflammation
  • état de la peau et du pelage
  • Source appétente d'oméga-3

Questions fréquemment posées

Voici quelques questions fréquemment posées sur le Lasix (furosémide) chez les chevaux :

Résumé

  • L'hémorragie pulmonaire induite par l'effort est un problème médical courant chez les chevaux. Il peut entraîner une diminution des performances et des lésions pulmonaires permanentes.
  • Le Lasix (furosémide) est un traitement efficace pour réduire la gravité de l'HPIE chez les chevaux qui font de l'exercice, en particulier les chevaux de course.
  • Le furosémide est un diurétique qui augmente la perte d'eau par la miction afin d'abaisser la pression artérielle du cheval. Cela aide à réduire les saignements pulmonaires.
  • Une utilisation incorrecte du Lasix peut provoquer une déshydratation et des déséquilibres électrolytiques. Après l'exercice, les chevaux ont besoin de suppléments d'électrolytes et d'eau propre et fraîche pour soutenir leur récupération.
  • L'utilisation du furosémide comme médicament le jour de la course fait l'objet de controverse en raison des inquiétudes concernant les risques pour la santé et les effets potentiels d'amélioration des performances.
  • Consultez votre vétérinaire pour déterminer si le Lasix est approprié pour votre cheval. Il existe également des traitements alternatifs pour l'HPIE.
Manque-t-il quelque chose dans l’alimentation de votre cheval?

Identifier les manques dans le programme alimentaire de votre cheval pour optimiser son bien-être.

Analyser maintenant

Références

  1. Brewer, K. et al. The Benefits of Lasix for Exercise-Induced Pulmonary Hemorrhage: 50 Years of Science and Clinical Experience. The Horsemen's J. 2019.
  2. Hinchcliff, K. et al. Exercise Induced Pulmonary Hemorrhage in Horses: American College of Veterinary Internal Medicine Consensus Statement. J Vet Intern Med. 2015. View Summary
  3. Rush, B. Exercise-induced Pulmonary Hemorrhage in Horses. Merck Manual. 2014.
  4. Lequillette, R. et al. Tracheobronchoscopic Assessment of Exercise-Induced Pulmonary Hemorrhage and Airway Inflammation in Barrel Racing Horses. J Vet Intern Med. 2016.
  5. West, J. et al. Stress failure of pulmonary capillaries in racehorses with exercise-induced pulmonary hemorrhage. J of App Phys. 1993.View Summary
  6. Kubo, K. et al. Cardiac Output in the Thoroughbred Horse. Exp Rep Equine. 1973.
  7. Sullivan, S. et al. Prospective study of the association between exercise-induced pulmonary hemorrhage and long-term performance in Thoroughbred racehorses. Equine Vet J. 2014.
  8. Gunson, D. et al. Sudden death attributable to exercise-induced pulmonary hemorrhage in racehorses: nine cases. J Am Vet Med Assoc. 1988. View Summary
  9. Hinchcliff, K. et al. Pharmacology of Furosemide in the Horse: A Review. J Vet Int Med. 1991. View Summary
  10. Pascoe, J. et al. Efficacy of furosemide in the treatment of exercise-induced pulmonary hemorrhage in Thoroughbred racehorses. Am J Vet Res. 1985. View Summary
  11. Coleman, R. et al. Effect of furosemide on bodyweight loss and recovery in racing Standardbreds. Equine Vet J Suppl. 2002. View Summary
  12. Weiss, D. et al. Furosemide-induced electrolyte depletion associated with echinocytosis in horses. Am J Vet Res. 1992. View Summary
  13. Butudom, P. et al. Rehydration fluid temperature affects voluntary drinking in horses dehydrated by furosemide administration and endurance exercise. Vet J. 2004. View Summary
  14. Fielding, C. et al. Estimation of Acute Fluid Shifts Using Bioelectrical Impedance Analysis in Horses. J Vet Intern Med. 2008. View Summary
  15.  Pritchard, A. et al. Influence of Long-Term Furosemide Use on Bone Mineral Content, Bone Metabolism Markers, and Water Weight Loss in Horses. J Equine Vet Sci. 2019. View Summary
  16.  Freestone, J. et al. Influence of furosemide treatment on fluid and electrolyte balance in horses. Am J Vet Res. 1988. View Summary
  17. Johansson, A. et al. Furosemide Continuous Rate Infusion in the Horse: Evaluation of Enhanced Efficacy and Reduced Side Effects. J Vet Intern Med. 2008.
  18. Houpt, K. et al. Effect of Chronic Furosemide on Salt and Water Intake of Ponies. J Equine Vet Sci. 2016.
  19. Leste-Lasserre, C. Wave of horse deaths on famed racetrack poses puzzle. Science. 2019. View Summary
  20. Bennet, E. et al. Fifteen risk factors associated with sudden death in Thoroughbred racehorses in North America (2009-2021). J Am Vet Med Assoc. 2022. View Summary
  21. Papademetriou, V. Effect of diuretics on cardiac arrhythmias and left ventricular hypertrophy in hypertension. Cardiology. 1994.
  22. Hinchcliff, K. et al. Furosemide reduces accumulated oxygen deficit in horses during brief intense exertion. J Appl Physiol. 1996 View Summary
  23. Barnes, C. Lasix is a "Failed Experiment": Why the United States Should Follow Other Countries and Ban Lasix. Kentucky J Equine Ag Nat Resour Law. 2019.
  24. Angst, F. Closer Look at Initial Impact of Lasix Phase Out. BloodHorse. 2022.
  25. Kindig, K. et al. Nasal Strips and EIPH in Exercising Thoroughbred Racehorse. J Applied Phys. 2001. View Summary
  26. Goetz, T. et al. Nasal strips do not affect pulmonary gas exchange, anaerobic metabolism, or EIPH in exercising Thoroughbreds. J of Applied Phys. 2001.View Summary
  27. Erickson, H. et al. Review of Alternative Therapies for EIPH. AAEP Proceedings. 2007.
  28. Gross, DK. et al. Effect of furosemide on performance of Thoroughbreds racing in the United States and Canada. J Am Vet Med Assoc. 1999. View Summary